Tekst: Katarzyna Wyspiańska

Jakie skojarzenia narzucają nam się same, gdy przychodzi nam na myśl termin „paranoja”?

Może są to podejrzliwość i nieufność albo obsesyjność, czy też myśli katastroficzne?

A może skojarzenia, których szukamy dotyczą nieustannego odczuwania lęku, syndromu Otella lub kreowania teorii spiskowych?

Niezależnie, o jakim skojarzeniu pomyślimy łączą je dynamiczność, strach i nieustanne odczuwanie napięcia.
Sama paranoja dotyczy zaburzeń urojeniowych, a więc tendencji do podtrzymywania fałszywych przekonań, niewrażliwych na żadną argumentacje i utrzymujących się mimo wyraźnych dowodów, które wystarczyłyby do ich obalenia w innym przypadku.

Pochodzący od słowa „paranoja” angielski przymiotnik – paranoid w polskiej typologii psychiatrycznej tłumaczony jest w dwojaki sposób: jako paranoiczny lub paranoidalny. Niniejszy artykuł ma na celu między innymi pokazanie różnicy, która doprowadziła do owej dychotomii nozologicznej, a która ma kluczowe znaczenie przy różnicowaniu omawianych jednostek chorobowych.

Czym jest paranoiczne zaburzenie osobowości?

W dużym skrócie paranoiczne zaburzenie osobowości (paranoid personality disorder – PPD) charakteryzuje się: stałym, powszechnym brakiem zaufania, nieadekwatnie wysoką podejrzliwością w stosunku do otoczenia, nadwrażliwością na przejawy złego traktowania oraz doszukiwaniem się ukrytych motywów stających za zachowaniem innych osób. Cierpiący na paranoiczne zaburzenie osobowości często mogą odczuwać szczególnie wysoką potrzebę samowystarczalności, w oczach innych mogą sprawiać wrażenie zimnych, wyrachowanych i pełnych rezerwy. Szacuje się, że w populacji ogólnej rozpowszechnienie paranoicznego zaburzenia osobowości wynosi od 0,5% do nawet 2,5% i częściej występuje u mężczyzn. We wcześniejszych klasyfikacjach zaburzeń psychicznych można było natknąć się na różne odmiany osobowości paranoicznej, takie jak: osobowość ekspansywna paranoiczna, osobowość sensytywna paranoiczna, osobowość pieniacza, czy osobowość fanatyczna.

Kryteria diagnostyczne paranoicznego zaburzenia osobowości

Krok 1. Diagnoza zaburzenia osobowości
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych w rewizji dziesiątej (ICD – 10), wyraźnie wskazuje cechy wspólne dla diagnozy jakiegokolwiek zaburzenia osobowości:

• dysharmonijne postawy i zachowania, które obejmują wiele obszarów funkcjonowania i pojawiają się w różnych kontekstach;
• wzorzec nieprawidłowego zachowania jest długotrwały – nie ogranicza się więc jedynie do epizodów potencjalnej choroby psychicznej;
• wzorzec ten jest całościowy i niedostosowany do różnych sytuacji indywidualnych jak i społecznych – zaburzenia osobowości należy rozpatrywać holistycznie, biorąc pod uwagę takie aspekty jak wzorce zachowań w danej kulturze, jednostce rodzinnej, grupie społecznej, itp.;
• trudności zaczynają pojawiać się już w okresie dzieciństwa lub dojrzewania oraz utrzymują się nadal w wieku dorosłym;
• zaburzenia prowadzą do złego samopoczucia osoby nimi dotkniętej.

Krok 2. Diagnoza paranoicznego zaburzenia osobowości
Dla paranoicznego zaburzenia osobowości specyficzne są:

• nadmierna wrażliwość na niepowodzenie i odrzucenie;
• tendencja do długotrwałego przeżywania przykrości;
• podejrzliwość i tendencja do interpretowania codziennych doświadczeń jako działań wrogich lub pogardliwych ze strony otoczenia;
• sztywne poczucie własnych praw, nieadekwatna do danej sytuacji prowokacyjna potrzeba ich bronienia;
• fiksacja na punkcie wierności partnera i doszukiwanie się innych przejawów braku lojalności w najbliższym otoczeniu;
• przejawianie utrwalonej postawy ksobnej – wyrażającej się przekonaniem o byciu obiektem szczególnego zainteresowania.
• tworzenie oraz zaangażowanie w nie potwierdzone wyjaśnienia i teorie spiskowe.
  W celu rozpoznania osobowości paranoicznej konieczne jest potwierdzenie przynajmniej trzech cech lub zachowań przedstawionych powyżej.

Czym jest schizofrenia paranoidalna?

Jest to najczęściej spotykana postać schizofrenii, przynajmniej w większej części świata. Spośród innych rodzajów jest też najbardziej rozpoznawalna, dzięki zadomowieniu się w świadomości społecznej za pomocą wielu dzieł literackich i filmowych, o tematyce jej poświęconych. „Piękny umysł” Howarda, czy „Lokator” Polańskiego to przykłady flagowych obrazów, które oswoiły swoją publiczność z tym trudnym tematem, jakim jest schizofrenia paranoidalna.
Objawy schizofrenii można najprościej podzielić na negatywne i pozytywne. Nie chodzi oczywiście o podział na „dobre” i „złe” objawy, ale o podział na objawy „dodane przez chorobę” (pozytywne) a obszary funkcjonowania, które u osób chorych zanikają (negatywne). Do objawów pozytywnych zalicza się zaburzenia myślenia i spostrzegania. Najczęstszym przejawem tych negatywnych jest zaś niedostosowany i spłycony afekt – czyli ekspresja emocji. Schizofrenia paranoidalna charakteryzuje się przewagą objawów pozytywnych – w tym urojeń i halucynacji, do których zaraz przejdziemy.

Kryteria diagnostyczne schizofrenii paranoidalnej

Krok 1. Diagnoza schizofrenii
Mimo, że nie ma wskazanych konkretnych wytycznych w diagnozie schizofrenii, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych w rewizji dziesiątej (ICD – 10) wskazuje pewne grupy objawów, które mają znaczenie w jej rozpoznawaniu. Są to:

• urojenia dotyczące myślenia – np. urojenia dotyczące nasyłania myśli przez innych ludzi na chorego; przekonanie, że myśli chorego są dla innych transparentne;
• urojenia dotyczące wpływu – np. dotyczące utraty kontroli nad swoim ciałem;
• utrwalone urojenia dotyczące tożsamości – np. choremu wydaje się że jest kimś innym, ma nadludzkie moce lub, że jest wyjątkowo ważny;
• omamy, czyli halucynacje (dotyczą percepcji zmysłowej, a nie fałszywych przekonań jak urojenia) – często w formie głosów, ale mogą być to też omamy wzrokowe lub dotyczące innych zmysłów.
• zaburzenia toku myślenia – między innymi: przerwy i wstawki, brak zachowania ciągu przyczynowo skutkowego prowadzący do rozkojarzenia i niedostosowanych wypowiedzi;
• zachowania katatoniczne, czyli zaburzenia czynności ruchowych – np. nadmierne pobudzenie lub zastyganie.
• inne objawy negatywne – takie jak apatia, wspominane wcześniej spłycenie afektu, czy zubożenie wypowiedzi.

Krok 2. Diagnoza schizofrenii paranoidalnej
Przykładami najczęstszych objawów, które pozwalają zdiagnozować schizofrenie paranoidalną są urojenia, głównie prześladowcze, ksobne (czyli odnoszące), tożsamości lub zdrady małżeńskiej. Występują także omamy, szczególnie słuchowe, takie jak bezsłowne: gwizdy, śmiech lub słowne, np. w postaci dialogu, komentujące postępowanie chorego, szydzące itp. Chory często czuje się prześladowany i osaczony, uważa że nie może nikomu ufać. Wymienione objawy wysuwają się na pierwszy plan, a objawy negatywne, o ile występują, nie są nasilone.

Paranoiczne zaburzenie osobowości vs schizofrenia paranoidalna

Skoro wiemy już jak rozpoznać omawiane jednostki chorobowe możemy przejść do procesu różnicowania pomiędzy nimi. Przede wszystkim, zarówno w kontekście diagnozy paranoicznego zaburzenia osobowości, jak i schizofrenii paranoidalnej, musimy wykluczyć inne czynniki mogące wpływać na nasz ogląd, takie jak: specyficzne zaburzenia somatyczne, zażywanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju oraz zaburzenia pourazowe.
Na samym początku poruszyliśmy temat dwojakiego sposobu tłumaczenia słowa paranoid, najwyższy czas wyjaśnić różnicę pomiędzy pojęciem „paranoicznością” a „paranoidalnością”. W tym celu posłużymy się klasyfikacją zespołów psychopatologicznych, czyli kompleksów objawów pomagających w diagnozie zaburzeń. W polskiej terminologii psychiatrii i psychologii klinicznej możemy napotkać dwa oddzielne zespoły psychopatologiczne, którymi są: zespół paranoiczny oraz zespół paranoidalny.
Zespół paranoiczny dotyczy usystematyzowanych, spójnych ze sobą urojeń, najczęściej o treściach prześladowczych, wielkościowych i hipochondrycznych – zazwyczaj urojenia dotyczą jednej tematyki. Praca z pacjentami, u których można stwierdzić zespół paranoiczny jest niezwykle ciężka – zazwyczaj cechują się niskim poziomem wglądu, a co za tym idzie nie dostrzegają w swoim sposobie zachowania braku logiki. Osoby, których objawy tworzą zespół paranoiczny nie mają zaburzonej struktury osobowości.
Zespół paranoidalny podobnie jak paranoiczny obejmuje urojenia różnego rodzaju, rzadko kiedy tworzących usystematyzowany kompleks. Co więcej, urojeniom często towarzyszą halucynacje, zazwyczaj słuchowe, z nimi związane. Zarówno urojenia jak i halucynacje zazwyczaj występują w przebiegu epizodów psychoz, które rzutują na zdolności poznawcze osoby chorej, nie mają zaś charakteru ciągłego.
Omówione zespoły psychopatologiczne wskazują nam kilka podstawowych różnic występujących pomiędzy omawianymi jednostkami chorobowymi. Paranoiczne zaburzenie osobowości obejmuje między innymi objawy zespołu paranoicznego. Trzeba pamiętać, że pomimo iż ludzie cierpiący z powodu tego zaburzenia zachowują dobry kontakt z rzeczywistością, to w sytuacjach wzmożonego stresu mogą doświadczać przemijających objawów psychotycznych. Natomiast chorzy na schizofrenię paranoidalną często doświadczają objawów zarówno zespołu paranoidalnego jak i paranoicznego.

Współwystępowanie paranoiczne zaburzenie osobowości + schizofrenia paranoidalna

Związek paranoicznego zaburzenia osobowości ze schizofrenią paranoiczną nadal pozostaje owiany dużą tajemnicą. Zdarza się, że diagnoza osobowości paranoicznej poprzedza wystąpienie schizofrenii paranoidalnej, a nawet mówi się o podatności osób z osobowością paranoiczną na wystąpienie schizofrenii. Co więcej, osobowość paranoiczna często występuje wraz z innymi zaburzeniami osobowości, takimi jak: osobowość schizotypowa, narcystyczna czy borderline. Jak widzimy więc, nie tylko samo schorzenie jest bardzo złożone, ale każdy indywidualny przypadek zasługuje na pełne zaangażowania podejście diagnosty, a później terapeuty.

Źródła:
Butcher J. N., Hooley J. M., Mineka S. (2017). Psychologia zaburzeń. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, str. 416-418, 550- 580.
Morrison J. (2016) DSM-5 Bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytety Jagiellońskiego, str. 587-590.
Pużyński S., Wciórka J. (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków: Vesalius, str. 82-85, 169- 171.
Seligman M.E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L. (2003) Psychopatologia. Poznań: Wydawnictwo Zysk i S-ka, str. 67-79, 408, 445-466.