Zaburzenia Osobowości i uzależnienie od alkoholu

Kiedy wrogiem jest także alkohol

Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) jest najlepiej przebadanym podejściem u osób z borderline i uzależnieniem. Jako jedyna ma w tej grupie kilka badań z randomizacją. W porównaniu ze zwykłym leczeniem DBT bardziej zmniejszała zażywanie, lepiej zatrzymywała osoby w terapii i poprawiała funkcjonowanie społeczne (Linehan i in., 1999). W przeglądach poprawiała też regulację emocji (Sadeghi i in., 2026), a przegląd Lee i in. (2015) wskazuje ją jako podejście preferowane, zwłaszcza u kobiet. Badań w tej grupie wciąż jest niewiele i są małe, dlatego potrzebne są kolejne.
Zaburzenia osobowości współwystępują w niektórych wypadkach z uzależnieniem od środków psychoaktywnych, w tym od alkoholu. Spośród wielu podejść terapeutycznych, terapia dialektyczno-behawioralna ma najwięcej badań w leczeniu pacjentów z zaburzeniami osobowości, w szczególności borderline, współwystępującymi z uzależnieniem od alkoholu i innymi zaburzeniami.
Około 3% (wdł. najnowszych badań nawet 10%) dorosłych cierpi i ma postawioną diagnozę zaburzenia osobowości typu borderline. Z powodu ogromnego wewnętrznego bólu, braku umiejętności regulacji emocji, poczucia wewnętrznej pustki i innych objawów towarzyszących temu zaburzeniu, osoby z BPD mają większą podatność na uzależnianie się od alkoholu czy narkotyków. Używanie różnych substancji psychoaktywnych to ich sposób na radzenie sobie z problemami, jakie w codziennym życiu uniemożliwiają im satysfakcjonujące funkcjonowanie. Wyniki badań wskazują na współwystępowanie uzależnień i osobowości chwiejnej emocjonalnie.

Lepsze rokowania pacjentów z uzależnieniem

W kilku ostatnich dziesięcioleciach klinicyści byli zgodni, że alkoholicy czy narkomani prezentujący zaburzenia osi II osiągają gorsze rezultaty jeśli chodzi o wyniki terapii. Ich funkcjonowanie społeczne jest gorsze niż osób uzależnionych bez zaburzeń osobowości. Dodatkowo uzależnienie tych osób jest silniejsze i nawet jeśli wynik psychoterapii na dany dzień jest zadowalający, ryzyko powrotu do nadużywania substancji psychoaktywnych jest wyższe niż u osób nie cierpiących na BPD. Jednak w ciągu ostatniej dekady ten pogląd uległ zmianie. W wyniku przeprowadzonych badań okazało się, że osoby uzależnione od alkoholu i substancji psychoaktywnych i jednocześnie prezentujący objawy zaburzeń osobowości mają taka samą motywację do zmian zachowań problemowych, jak osoby z jedną diagnozą, tj. zaburzenia osobowości. Najlepiej przebadana w tej grupie jest terapia dialektyczno-behawioralna. Bada się też terapię schematów. W przypadku osób z podwójną diagnozą zawsze jest to terapia długoterminowa i wymagająca stosowanie przez terapeutę wielu technik i umiejętności oraz renegocjowania i przypominania postanowień kontraktu.

Terapia daje nadzieję

Wskaźniki te dają jednoznaczną informację, iż zaburzenia osobowości sprzyjają nadużywaniu alkoholu i narkotyków, a nawet w uzależnieniu się od tych substancji. Według klinicystów i naukowców od 22-40% do 58-78% osób uzależnionych od alkoholu ma postawioną diagnozę zaburzeń osobowości.
Literatura wskazuje głównie osobowość antyspołeczną i osobowość chwiejną emocjonalnie, czyli borderline. Zaburzenia osobowości są u osób uzależnionych średnio czterokrotnie częściej diagnozowane niż w ogólnej populacji ludzi dorosłych. Badania potwierdzają, że 50% osób zdiagnozowanych jako osoby cierpiące na zaburzenie osobowości z pogranicza nadużywa leków przepisanych przez lekarza psychiatrę. Inne wyniki badań wskazują, że ponad połowa pacjentów z BPD miała postawione diagnozy uzależnienia od substancji psychoaktywnych, których nadużywała w ciągu 12 miesięcy poprzedzających kontakt z lekarzem. Przeprowadzono również badania podłużne, których wyniki mówią o 62% osób z osobowością z pogranicza spełniających kryteria diagnostyczne dla nadużywania takich substancji na początku procesu badawczego.
Wyniki pokazują jednak, że w ciągu 10 lat trwania badań, osobom tym, w wyniku terapii, udało się osiągnąć okresy przynajmniej dwuletniej trzeźwości, co uznaje się za remisję uzależnienia.

Terapia uzależnionych – trudne wyzwania

Terapia osób uzależnionych jest długotrwałym i trudnym procesem. Często występujące nawroty choroby bywają demotywujące zarówno dla samych szukających pomocy jak i ich terapeutów. Osoby z podwójną diagnozą są grupą wymagającą tym bardziej i stanowią wyzwanie dla klinicystów.
Współwystępujące z uzależnieniem zaburzenie osobowości stwarza potencjalne ryzyko wystąpienia problemów w budowaniu relacji terapeutycznej, zmniejsza zaangażowanie i stosowanie się do zaleceń terapeuty, a także zwiększa odsetek „wypadnięć” z terapii. Jednak, jak podaje R. Verheul, opinie dotyczące rokowań nie są już jednoznaczne i budzą duże kontrowersje.
W latach 60-tych i 70-tych zauważono, że dzieci, które prezentowały zaburzenia zachowania, często w późniejszym wieku sięgały po alkohol i narkotyki. Lata 80-te to okres, w którym badacze koncentrowali się nad rozróżnieniem pojęcia uzależnienie od nadużywanie. To także czas szybkiego i bujnego rozwoju badań genetycznych i postępu w naukach przyrodniczych. W związku z tym naukowcy coraz częściej zaczęli tłumaczyć rozwój uzależnienia czynnikami osobowościowymi.

Definiowanie grup ryzyka

Jak wskazują wyniki badań, ryzyko uzależnienia jest większe u osób z dużą impulsywnością i rozhamowaniem, a także neurotycznością i negatywną afektywnością. Impulsywność i rozhamowanie odpowiadają za agresję i angażowanie się w sytuacje potencjalnie ryzykowne. Osoby charakteryzujące się właśnie rozhamowaniem i wysoką impulsywnością częściej są diagnozowane jako osoby uzależnione od alkoholu. Jak pokazują badania (Sher KJ, Trull TJ; 1994), impulsywność, zachowania antyspołeczne i nadpobudliwość w dzieciństwie i w okresie adolescencji są prawdopodobnymi predyktorami uzależnienia od alkoholu w przyszłości. W wyniku replikacji badań okazuje się, że istnieje dodatnia korelacja między nadużywaniem alkoholu a wysokimi wynikami na skalach badających poszukiwanie doznań. Mając to na uwadze, fakt iż osoby cierpiące na zaburzenie osobowości typu borderline częściej nadużywają, a nawet uzależniają się od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, nie stanowi niespodzianki.

Drugi wymiar, który często predysponuje do uzależnienia się od alkoholu jest neurotyzm/negatywna afektywność. Opisuje on tendencje do doświadczania dystresu i popadania w przygnębiający nastrój. Badacze wskazują, że pacjenci poddający się terapii uzależnień częściej cierpią z powodu depresji czy zaburzeń nastroju oraz silnego lęku. Postawiono więc hipotezę, że alkohol pełni u tych osób funkcje regulatora emocji. Osoby nadużywające go próbują w ten sposób samodzielnie złagodzić odczuwany ból i napięcie.

Typologia uzależnienia – przesłanki dla terapii

Biorąc pod uwagę wyniki różnych badań Cloninger wyróżnił podtypy uzależniania alkoholowego – subtyp I i II. Cechy osobowości odrywają w tej typologi duże znaczenie.

Typ I charakteryzuje się późnym występowaniem, a na jego rozwój ma znaczący wpływ środowisko. Uzależnienie od alkoholu typu I rozpoznaje się zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Osoby o tym typie uzależnienia nie wchodzą w ciężkie kolizje z prawem i nie angażują się w działalność przestępczą. Są to natomiast pacjenci wysoko wrażliwi na zranienia i zależni od nagród.

Typ II, zwany inaczej męskim, pojawia się wcześnie w przebiegu życia i zwykle charakteryzuje się z zachowaniami antyspołecznymi. Osoby te są impulsywne i mają niską podatność na zranienia. Zauważono, że Typ II często występuje rodzinnie, stad wyciągnięto wniosek, że w jego genezie może udział czynnik genetyczny. Jak wykazują badania, osoby uzależnione charakteryzujące się cechami Typu II trudniej poddają się terapii i osiągają gorsze rezultaty leczenia niż osoby o typie I.

Choć model Cloningera jest szeroko rozpowszechniony i uznawany, na przestrzeni wielu lat badań nad uzależnieniem powstało wiele typologii tej choroby. Pierwszą z nich była typologia Jelinka powstała w latach 60-tych. Powstawały modele binarne, a nawet modele, w których uwzględniano 5 podtypów charakteryzujących osoby nadużywające szkodliwie alkoholu. Ostatnio Moss i współpracownicy zaprezentowali model, w którym uwzględniono 5 klastrów. Model powstał w oparciu o analizę danych National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) z lat 2001-2002. Z uwagi na fakt iż w opracowaniu tego modelu wzięto pod uwagę wiele czynników, takich jak wiek, występowanie zachowań antyspołecznych, współwystępowanie innych zaburzeń, występowanie uzależnień w rodzinie, itd., model wydaje się wielce obiecujący.

5 Typów Alkoholików według badań Moss (USA)

• młody dorosły (32% alkoholików w USA). Młodzi dorośli, którzy raczej nie szukają pomocy, mają około 24 lat a ich problem z alkoholem zaczął się średnio w 20 roku życia, piją rzadziej niż inni alkoholicy, ale kiedy już to robią są to ostre popijawy.
• młody antyspołeczny (21% alkoholików w USA). Ponad połowa spośród tych 26 latków ma antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaczęli pić w wieku 15 lat, w wieku 18 stali się alkoholikami, często palą tytoń lub/i marihuanę, wdł Mossa typ młodego dorosłego i typ młodego antyspołecznego nie nachodzi na siebie.
• funkcjonujący (19% alkoholików w USA). W średnim wieku, mają stabilną pracę, związek, są lepiej wykształceni i lepiej zarabiają od pozostałych podtypów, piją co drugi dzień nawet 5 drinków na raz.
• rodzinny (19% alkoholików w USA). Połowa z nich ma alkoholików w bliskiej rodzinie, zaczynaja pić w wieku 17 lat, uzależniają się około 30 roku życia.
• poważny i chroniczny (9% alkoholików w USA). W tej grupie mamy głównie mężczyzn jest najwyższy odsetek rozwodów i częste używanie dodatkowych substancji nielegalnych.

na podstawie (www.webmd.com)

Zaburzenia osobowości i coś jeszcze: współzachorowalność

Mimo wysiłków badaczy, opracowaniu wielu modeli typologicznych i nieustannych badań, kwestie współwystępowania nadużywania i uzależnienia od substancji psychoaktywnych z zaburzeniami osobowości pozostają nadal niewyjaśnione. W literaturze najczęściej spotkać się można z opisem współwystępowania alkoholizmu z zaburzeniem osobowości typu borderline i osobowością antyspołeczną. Jednak badania zdają się wykazywać, że osoby podatne na uzależnienia prezentują różne typy zaburzeń osobowości.

W badaniach przeprowadzonych przez Dejong i współpracowników w okazało się, że 78% osób nadużywających alkohol miało przynajmniej zdiagnozowany jeden rodzaj zaburzenia osobowości, a na jednego badanego pacjenta przypadało średnio 1,8 zaburzenia.

Generalnie wyniki badań wskazują, że u pacjentów hospitalizowanych z powodu uzależnień występuje większy odsetek osób z współwystępującymi zaburzeniami osobowości niż u pacjentów dochodzących lub nieleczonych w ogóle.

Wśród osób nieleczonych również zauważono jednak współwystępowanie uzależnienia od alkoholu z zaburzeniami osobowości. Według danych z Epidemiological Catchment Area Study z lat 80-tych 14,3% osób z problemami alkoholowymi miało zdiagnozowane zaburzenie osobowości. Najsilniejsze korelacje występowały u osób z osobowością antyspołeczną. Pacjenci ci wcześniej niż pozostali uzależniali się od substancji psychoaktywnych, do uzależnienia dochodziło w sposób szybszy, a przebieg choroby był gwałtowniejszy. Również konsekwencje szkodliwego zażywania alkoholu były w przypadku tych osób poważniejsze. Dane z badań przeprowadzanych w latach 1990-1992 przez National Comorbidity Study, świadczą że zaburzenia lękowe i zaburzenia nastroju były najsilniejszymi predyktorami alkoholizmu u kobiet, natomiast nadużywanie narkotyków i osobowość antyspołeczna – u mężczyzn.

Replikacja badań nad uzależnieniem od alkoholu i zaburzeniami osobowości z lat 2001 -2003 potwierdziły wysokie pozytywne korelacje między jednym i drugim zaburzeniem. Wyniki pokazały, że korelacja jest znacznie wyższa dla zaburzeń z wiązki B (współczynnik korelacji = 10,3), niż z wiązką A (współczynnik korelacji równy 2,0) czy z wiązką C (współczynnik korelacji = 1,9); wiązka B to borderline, histrioniczne, narcystyczne i antyspołeczne.

Również w Europie przeprowadzono szereg badań nad współzachorowalnością na uzależnienie od alkoholu i zaburzenia osobowości. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że ponad połowa osób uzależnionych od alkoholu zdiagnozowanych była jako osoby cierpiące z powodu przynajmniej jednego zaburzenia osobowości. Najczęściej były to zaburzenia z wiązki C (unikająca, zależna, obsesyjno-kompulsyjna). Niewiele mniej było zaburzeń z wiązki B. Badanie to wykazało również wyraźne powiązanie między intensywnością objawów zaburzeń osobowości a zaburzeniami psychiatrycznymi (zarówno psychotycznymi, jak i afektywnymi) i społecznymi. W innym badaniu przeprowadzonym przez Echeburua i współpracowników w Hiszpanii, stosującymi kryteria DSM-IV-TR dla uzależnienia od alkoholu, stwierdzono, że 44% alkoholików i 21,7% próby psychiatrycznej (w porównaniu z 6,8% próbki normatywnej) miało co najmniej jedno współwystępujące zaburzenie osobowości.
 Najczęściej wśród alkoholików występowały zaburzenia osobowości typu obsesyjno-kompulsywnego (12%), a następnie zaburzenie antyspołeczne, paranoiczne i zależne (po 7%). W Niemczech natomiast Preuss i inni przeprowadzili badania nad częstością występowania diagnoz Osi II w próbie ponad tysiąca hospitalizowanych osób uzależnionych od alkoholu z trzech ośrodków leczenia uzależnień. Prawie 60% całkowitej próby miało co najmniej jedno zaburzenie osobowości. Najczęściej występujące było zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenie osobowości z pogranicza, osobowość narcystyczna i paranoiczna. Kobiety częściej cierpiały z powodu borderline, natomiast mężczyźni częściej niż kobiety diagnozowani byli jako osoby z zaburzeniem osobowości typu antyspołecznego i narcystycznego.

Współzachorowanie i co dalej?

W związku z wynikami badań, większość literatury poświęcona była zaburzeniom osobowości w wiązce B. Dlatego też dostępnych jest niewiele danych dotyczących innych zaburzeń osobowości Rounsaville i in. w swoich badaniach argumentują, że antyspołeczne zaburzenie osobowości jest związane z nawrotem alkoholizmu, podczas gdy zaburzenie osobowości z pogranicza wiąże się z poprawą leczenia. Morgenstern i in. donoszą, że alkoholicy z antyspołecznym, BPD lub paranoicznym zaburzeniem osobowości mieli ostrzejsze objawy problemów związanych z piciem alkoholu lub innymi narkotykami. Jednak tylko zaburzenie osobowości z pogranicza lub paranoiczne było istotnie związane z większym zaburzeniem psychicznym. Również w badaniach przeprowadzonych przez Duńczyków alkoholicy z patologią osobowości mieli znacznie więcej problemów psychospołecznych w niemal wszystkich obszarach objętych skalą wskaźnika nasilenia uzależnienia. Alkoholicy z zaburzeniami osobowości z wiązki B byli znacznie młodsi na początku nadużywania alkoholu i wykazywali bardziej agresywne zachowania. Jeśli chodzi o zachowania samobójcze wśród alkoholików, Preuss i in. stwierdzili, że osoby z zaburzeniami osobowości jakiegokolwiek rodzaju miały wyższy wskaźnik historii prób samobójczych i częściej zgłaszały epizody depresyjne; również zachowania samobójcze występowały częściej u osób z pogranicza i alkoholików żyjących samotnie.

Leczenie zaburzeń związanych z używaniem alkoholu składa się z kombinacji interwencji psychoterapeutycznych, farmakologicznych i psychospołecznych. Chociaż farmakoterapia pełni coraz większą rolę w leczeniu uzależnienia od alkoholu, istnieje ograniczona liczba badań dotyczących uzależnienia od alkoholu ze współistniejącą patologią osi II. Jedno z takich badań przeprowadzonych przez Ralevskiego i współpracowników oceniło wpływ patologii osobowości na spożywanie alkoholu: 254 pacjentom z uzależnieniem od alkoholu podawano łącznie naltrekson i disulfiram. Osoby ze współistniejącym zaburzeniem osobowości nie mieli gorszej odpowiedzi na leczenie w porównaniu z grupą kontrolną, którą stanowili pacjenci bez zaburzeń osobowości.

W poszukiwaniu skutecznego rozwiązania

Psychoterapia jest podstawowym podejściem terapeutycznym zarówno do problemów związanych z alkoholem, jak i zaburzeń osobowości. Spośród różnych podejść w przypadkach współwystępowania nadużywania substancji z zaburzeniami osobowości najczęściej badano dwa: terapię schematów i terapię dialektyczno-behawioralną.

Terapia schematów w przypadku osób uzależnionych to cykl indywidualnych 24 tygodniowych spotkań. Składa się na nie zestaw profilaktycznych metod zapobiegania nawrotom i umiejętności radzenia sobie oraz technik opartych na schemacie dla schematów nieprzystosowanych i stylów radzenia sobie ze stresem; interwencje te koncentrują się w szczególności na uzależniających zachowaniach i objawach zaburzeń osobowości. Badania tej terapii dotyczyły różnych zaburzeń osobowości, nie tylko borderline. W badaniach z randomizacją wyniki były mieszane: w jednym terapia schematów szybciej zmniejszała częstość zażywania niż porównywana terapia (Ball, 2007), a w największym nie była lepsza od poradnictwa uzależnień (Ball i in., 2011). Przy borderline z uzależnieniem od alkoholu jest jedno badanie bez grupy kontrolnej, z obiecującymi wynikami (Boog i in., 2023). Terapia schematów również opiera się na nauce umiejętności, nie jest to sama rozmowa!

Terapia dialektyczno-behawioralna dla osób uzależnionych w badaniach trwa 12 miesięcy, w praktyce często dłużej (do 24). Obejmuje cotygodniowe spotkania indywidualne i grupowe. W badaniach z randomizacją DBT dawała lepsze wyniki niż zwykłe leczenie (Linehan i in., 1999). Ma też więcej badań niż terapia schematów. Niektóre badania sugerują, że wysoce usystematyzowany program leczenia podczas hospitalizacji oparty na technikach poznawczych jest zalecany dla alkoholików z zaburzeniem antyspołecznym, podczas gdy dialektyczna terapia behawioralna jest zalecana do leczenia współistniejącego borderline, natomiast najnowsze badania pokazują skuteczność DBT również w przypadku systemów penitencjarnych, czyli tam gdzie duża część osób cierpi z powodu zaburzenia osobowości antyspołecznej.

Inne podejścia mają w tej grupie po jednym małym badaniu z randomizacją. Psychoterapia dynamiczno-dekonstrukcyjna (DDP) w badaniu 30 osób z borderline i uzależnieniem od alkoholu zmniejszyła picie i samookaleczenia (Gregory i in., 2008). Terapia oparta na mentalizacji (MBT) w badaniu 46 osób nie dała istotnych różnic w porównaniu z samym leczeniem uzależnienia (Philips i in., 2018).

na podstawie: Comorbidity of Personality Disorders with Alcohol Abuse; E. Mellos, I. Liappas, T. Paparrigopoulos

Bibliografia
Ball, S. A. (2007). Comparing individual therapies for personality disordered opioid dependent patients. Journal of Personality Disorders, 21(3), 305–321. https://doi.org/10.1521/pedi.2007.21.3.305
Ball, S. A., Maccarelli, L. M., LaPaglia, D. M., & Ostrowski, M. J. (2011). Randomized trial of dual-focused vs. single-focused individual therapy for personality disorders and substance dependence. Journal of Nervous and Mental Disease, 199(5), 319–328. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e3182174e6f
Boog, M., Goudriaan, A. E., van de Wetering, B. J. M., Franken, I. H. A., & Arntz, A. (2023). Schema therapy for patients with borderline personality disorder and comorbid alcohol dependence: A multiple-baseline case series design study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 30(2), 373–386. https://doi.org/10.1002/cpp.2803
Gregory, R. J., Chlebowski, S., Kang, D., Remen, A. L., Soderberg, M. G., Stepkovitch, J., & Virk, S. (2008). A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45(1), 28–41. https://doi.org/10.1037/0033-3204.45.1.28
Lee, N. K., Cameron, J., & Jenner, L. (2015). A systematic review of interventions for co-occurring substance use and borderline personality disorders. Drug and Alcohol Review, 34(6), 663–672. https://doi.org/10.1111/dar.12267
Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions, 8(4), 279–292. https://doi.org/10.1080/105504999305686
Philips, B., Wennberg, P., Konradsson, P., & Franck, J. (2018). Mentalization-based treatment for concurrent borderline personality disorder and substance use disorder: A randomized controlled feasibility study. European Addiction Research, 24(1), 1–8. https://doi.org/10.1159/000485564
Sadeghi, A., Ngoy, A., George, T., Gowin, J. L., Ruocco, A. C., Tang, V. M., & Sloan, M. E. (2026). Treatment outcomes for co-occurring borderline personality disorder and substance use disorders: A systematic review. Journal of Dual Diagnosis. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/15504263.2026.2726792